自從你行醫以來，什麼變得更好與更糟了？

What has gotten better and what has gotten worse since you started in medicine 25

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Vinay Prasad

我 19 年前開始從醫，在這段時間裡，有所進步，也有倒退。進步的部分包括我們的藥物——這可能是最大的變化。Pembrolizumab (Keytruda) 和 Nivolumab (Opdivo) 橫空出世，顯著改善了癌症的治療效果。具有諷刺意味的是，諾貝爾獎也頒給了 Ipilimumab (Yervoy)，但它其實是這些藥物中最差的一個。

醫學生的素質也有所提升。他們更聰明了，也許這是弗林效應（Flynn effect） 的結果。最後，透過社群媒體的民主化力量，人們能夠聽到更多不同的聲音與觀點，雖然我認為這同時也是一種倒退。

但其他一切卻變得一團糟。出院規劃比以往任何時候都糟糕。醫學教育被覺醒運動劫持了。這些更聰明的學生現在卻有了更愚蠢的課程。醫院逼著你儘快讓病人出院，即使他們仍然需要照顧。年度培訓模組不再讓你直接點到最後一頁來跳過無聊的內容。它們是種心理折磨，卻毫無幫助。醫生現在較少擁有自己的診所。我們變成了受僱員工，為最糟糕的管理者工作。

電子病歷（EMR） 確實讓某些事情變得更便利，但每次點擊時那 350 毫秒的延遲，最終會磨光你的靈魂。大學已經拋棄了學術追求，而拼命向製藥公司獻媚，以獲取足夠的資金來收購地區診所，擴大它們的壟斷地位。每個腫瘤科醫生現在都「主持臨床試驗」，這個頭銜似乎比「成為一名真正優秀的腫瘤科醫生」更為重要。

這也許是個小問題，但病床的床單品質（bedsheets） 已經降到新低。它們又粗又薄。毯子不保暖，而病床的表面覆蓋了一層氯丁橡膠（neoprene），讓人非常不舒服。這象徵著病人的整體體驗。現在撥打保險公司、醫院或醫生的電話，都會讓你想要自殺。

剛進醫學界時，醫院有個架子放著手術服，你可以按需取用。現在，它們被放進一台販賣機，每個人只能獲得 2 點積分，並且這台機器會隨機地配發手術服，因為他們假設你可能是個小偷。這完美象徵了現代醫療：某個垃圾管理者想出一個辦法讓醫生和護士的工作變得更困難，同時貶低你的尊嚴並浪費你的時間。他們可能還聘請了一家顧問公司給他們這個建議，原本可以省錢，但這台販賣機卻一直在維修。

John Mandrola

變得更好的地方：

最明顯的進步來自於治療創新，這真的令人驚嘆。我已經不再問腫瘤科醫生是否要治療病人的心律不整，因為他們幾乎總是回答：「我們可以治療他的癌症，請修復他的心律。」心衰竭治療讓病人能夠活得更久，直到死於其他疾病。剛進醫學界時，心肌梗塞患者通常會遭受嚴重的心臟損害或死亡；現在，他們被送進心導管實驗室，裝上支架，第二天就能貼著創可貼出院，兩週後甚至可以去打匹克球（pickleball）。這一切的發生，全因市場利潤動機，米爾頓·傅利曼（Milton Friedman） 會感到驕傲。

創新還徹底改變了醫學資訊的獲取方式。以前，要查看一張 X 光片，我必須去底片圖書館借片子，然後帶去找放射科醫生討論。現在，我只需要在診間打開電腦，就能在2 秒內 查看影像，甚至能和病人一起討論。此外，智慧型手機和網際網路也改變了醫療學習方式。過去需要記憶的內容，現在幾秒鐘就能查到；新技術可以直接在YouTube 上學習。此外，我們可能正處於另一個革命性轉折點，因為人工智慧（AI） 可能會徹底改變醫學。

變得更糟的地方：

然而，市場利潤動機就像騎自行車時的風。當它是順風，就能推動創新；但當它變成逆風，則會折磨醫療行業。最醜陋的例子就是醫療企業化。政策制定者曾經承諾，合併醫療系統會提高效率，但結果恰恰相反。醫院合併後，行政膨脹幾乎摧毀了臨床醫學。受僱醫生拿到一筆不錯的簽約獎金，但很快就發現自己要聽命於兩個老闆——病人，還有一個中層管理員。我真的找不到更糟的形容詞來表達，作為一名醫生，卻要聽命於沒有醫學背景的行政人員，是多麼令人屈辱。

進步的另一面，是我們的臨終照護變得更加混亂。我告訴心臟科的學生，你們最大的挑戰不是「有沒有東西可以對病人做」，而是「我們應不應該這麼做」。幾乎每天，我都要決定是否該對一個患有多種疾病的老年人進行治療。然而，我們的大部分臨床證據來自於針對年輕、健康的患者所做的試驗，這些證據很難直接應用在老年病人身上。事實上，老年病人更需要的是常識和同理心，而不是純粹的證據導向醫療。但如今，這種人性化思維正逐漸消失，情況只會變得更糟。

Adam Cifu

如你所期望的，變得更好的是我們現在能提供的治療選擇多了許多。在我的職業生涯中，醫學上的進步堪稱奇蹟。由於我們在心血管預防方面的努力，我的病人中已經超過十年沒有人發生心肌梗塞。我目前照顧的三名 HIV 患者都已經超過 80 歲了，我主要幫他們管理高血壓、糖尿病、退化性關節炎和其他老年疾病。我還照顧一些患有黑色素瘤、乳癌和肺癌的病人，他們已經與這些疾病共存多年。我還照顧過兩位 30 多歲時被診斷出廣泛轉移性三陰性乳癌的女性，現在她們都痊癒了。痊癒！

除了這些進展之外，我們還發現了許多臨床逆轉，並改變了我們的治療方式：

• 我們不再讓胰臟炎患者禁食。

• 我們不再給所有憩室炎患者使用抗生素。

• 我們不再修補退化性半月板撕裂。

• 我們不再試圖說服每位更年期後的女性開始使用雌激素。

• 我們不再對所有穩定型心絞痛患者進行支架植入。

• 我們不再進行根治性乳房切除術。

保持良好的部分

儘管醫療系統變得越來越混亂，基層醫療的診間仍然是病人生活中改變命運的地方。在這個瘋狂、變化迅速的世界裡，每個人似乎都在試圖推銷某種東西，而診間仍然是一個可以與病人深入交流的地方，我們可以一起努力找出最合適的治療方案。我與病人合作，將我的醫學知識和臨床經驗與他們的目標與價值觀相結合。

變得更糟的部分

我始終認為，住院醫師工時限制造成的影響，總體來說是弊大於利。當初推動工時改革的錯誤，是由於缺乏監督，但我們沒有改善監督，反而限制了工時。沒錯，這讓住院醫師的訓練變得更「人性化」，他們不再像我當年一樣在病歷上睡著，在每場會議上打瞌睡，或者在開車回家途中小睡。但工時限制減少了住院醫師的臨床經驗量，而這對於成為一名獨立執業醫師至關重要。更糟的是，這削弱了年輕醫師的責任感，因為他們失去了「擁有病人」的感覺。我們的住院醫師仍然很優秀，並且透過刻意練習能夠達到合格的水準，但某些重要的東西已經流失了，而沒有任何數據顯示我們得到了什麼有價值的補償。

Sarah Stein

我從醫大約 30 年，其中 6 年是在醫學院畢業後的住院醫師訓練。數位世界在這段期間興起，徹底改變了我們的生活，並在病人照護的日常活動中發揮了關鍵作用。有時，我們甚至不再與病人同處一室，而是選擇透過遠端方式來取得病史，這種做法被稱為「遠距醫療」（有些人認為這是一種進步，其他人則認為相反）。

我欣喜的變化包括：

• 電子病歷（EMR） 讓病歷變得易於搜尋、可存取且易讀，並且包含來自不同醫療機構的病人照護數據（雖然仍然不是所有機構的數據都能可靠地整合進來）。

• 電子病歷中可存取臨床影像，讓所有醫療提供者都能查看。

• 影像技術的進步 讓臨床照片能夠無縫地從相機傳送到病歷中。這項技術為我節省了數小時的影像管理工作。我不再需要沖洗底片、檢視幻燈片、分類、標記並存放照片。

• 隨時隨地都能存取醫學文獻。過去，我們必須跑到醫學圖書館，翻閱Index Medicus 來搜尋相關文獻，然後從書架上找出期刊，影印文章。而現在，這一切都變得輕而易舉。

• 參考文獻軟體技術的發展，讓我們能夠只需點擊幾下，就能產生參考書目。

• 查詢罕見疾病或遺忘的診斷細節 變得更加容易，這通常能夠在看診之間，甚至是在與病人一起討論時，即時完成。

• 電子處方箋。我們不再需要打電話給藥局，經歷冗長的語音選單，留言等待回覆，或在電話那端與藥劑師耗費大量時間通話。

此外，生物製劑和小分子藥物在許多過去難以治療的疾病中，取得了前所未有的治療效果。

變得更糟的地方：

• 病人能夠輕易取得錯誤的醫學資訊，並且這些資訊無所不在。

• 電子病歷的「無止境通知」，要求我們必須不斷回應病人、藥局、其他醫療提供者等的訊息。

• 「事前授權」流程，經常妨礙最佳治療的提供，並且嚴重消耗醫療提供者的時間與精力。

Will Ward

在我的短暫職業生涯中，我注意到一個日益嚴重的問題：許多醫療專業人員越來越不願意獨立思考，而是習慣直接依賴最容易取得的「專家意見」。這種現象可能帶來不幸的後果。然而，一個與此相對的趨勢讓我看到了希望——資訊的去中心化，以及基於證據的照護越來越普及。

在住院醫師訓練期間，我常聽到這樣的說法：「你願意自己去研究這些問題，這很好。但我根本沒有時間」這種心態並不難理解：

• 醫療指南、品質指標和激勵措施已經讓醫療的行政負擔與知識負擔變得無法承受。

• 病人的慢性病、藥物和植入式裝置 比過去多得多，使臨床決策變得更加複雜。

• 醫學研究的發表數量每年都在增加，導致醫生不知道該讀哪些文章，也不知道該如何解讀它們。

這些問題使許多醫生認為，唯一合理的選擇是直接遵循醫療指南。然而，新冠疫情揭露了這種反智傾向的後果。疫情本應促使醫療界進行深入討論，甚至舉辦批判性閱讀研討會。但事實上，當Jay Bhattacharya 舉辦新冠研討會時，它卻被描繪成異端行為。

我們之中有太多人，對於嬰兒接種新冠疫苗、無止境的追加劑、疫苗強制令、Paxlovid EPIC-SR 試驗數據的延遲發布，以及為了「健康」而長期關閉學校，都毫無反應。我們太容易成為「指南制定者的傳教士」，而失去了辯論證據的能力。

然而，這種趨勢被另一種現象所抵銷，而這讓我充滿樂觀——資訊的獲取方式正在改善。醫療界從未像今天這樣，擁有這麼多機會可以與勇敢且具有批判思維的專家交流。

舉例來說，Substack 提供了一種新興的資訊分發模式，讓傳統醫學期刊和新聞媒體難以跟上。在這裡，「細微差別」成為了一種需求，而非「非黑即白」的思維模式。現在，任何人都能夠培養批判性評估能力，這只需要努力。

在今天的醫學世界裡，醫學院或住院醫師訓練機構的名聲已經不再那麼重要。更重要的是，一個人的好奇心、資源利用能力和謙遜態度，這些特質比以往任何時候都更為重要。

Substack 等去中心化的資訊平台，可能會重新激發倦怠的醫師，甚至改善基於證據的醫療照護。